Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 апреля 2022 г. N 223н
ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ФОРМЫ 1 - 11)
Форма N 1
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ГРУППОВОМ, ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
1. | ИНН | |
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ||
ОКВЭД | ||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | ||
Код 3.04. | ||
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | ||
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта) | ||
2. | ||
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места | ||
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) | ||
3. | ||
(число пострадавших, в том числе погибших) | ||
4. | Код 3.12 | |
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), | ||
Код 3.14. | ||
профессия (должность), дата рождения или возраст - | ||
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||
5. | ||
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) - | ||
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||
6. | ||
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения) | ||
7. | ||
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) |