Форма N 2
Форма Н-1
АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата несчастного случая | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | ||||||||||||||||
(местного времени) | |||||||||||||||||
1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | ||||||||||||||||
(часы) | |||||||||||||||||
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||||||||||
ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||||||||||||||
Код 3.04. | |||||||||||||||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||||||||||||||||
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||||||
Наименование структурного подразделения | |||||||||||||||||
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||||||||||||
ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||
Код 3.04. | |||||||||||||||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||||||||||||||
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||||||||
5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||||||||
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||||||||||||
5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||||||||||||
5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||||||||||||
5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||||||||||||
5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||||||||||||||
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
(число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
, в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||||||||||||
(число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
5.8. Семейное положение | |||||||||||||||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||||||||
иждивении пострадавшего) | |||||||||||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||||||||||||||
6.1. Вводный инструктаж | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||
6.2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии | или виду работы, при выполнении | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||
6.3. Стажировка: | |||||||||||||||||
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась") | |||||||||||||||||
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||||||||||||||
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось") | |||||||||||||||||
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||||||||||||||
(число, месяц, год, N протокола) | |||||||||||||||||
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |||||||||||||||||
7.1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): | |||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется") | |||||||||||||||||
7.2. Психиатрическое освидетельствование | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не требуется") | |||||||||||||||||
7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр: | |||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется") | |||||||||||||||||
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||||||||||||
8.1. Место происшествия: | |||||||||||||||||
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||||||||||
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||||||||||||||
(указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||||||||||||||
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||||||||||||
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||||||||||||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||||||||
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||||||||||||||
(с указанием индивидуального номера | |||||||||||||||||
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась" | |||||||||||||||||
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||
(наименование, ИНН) | |||||||||||||||||
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) | |||||||||||||||||
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |||||||||||||||||
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||||||||||||||||
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась") | |||||||||||||||||
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | |||||||||||||||||
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) | |||||||||||||||||
9. Обстоятельства несчастного случая: | |||||||||||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||||||||||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |||||||||||||||||
установленные в ходе расследования) | |||||||||||||||||
9.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||||||||||||||
указывается вид (тип) несчастного случая | |||||||||||||||||
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||||||||||||||
Код 3.01. | |||||||||||||||||
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||||||||||||||
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения | |||||||||||||||||
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | |||||||||||||||||
9.4. Очевидцы несчастного случая: | |||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |||||||||||||||||
10. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | |||||||||||||||
(указываются основная и сопутствующие | |||||||||||||||||
Сопутств. | Код 2. | ||||||||||||||||
причины несчастного случая | |||||||||||||||||
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||||||||||||||
нормативных актов | |||||||||||||||||
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | |||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | |||||||||||||||||
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и | |||||||||||||||||
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта; | |||||||||||||||||
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, | |||||||||||||||||
указывается степень его вины в процентах) | |||||||||||||||||
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | |||||||||||||||||
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица) | |||||||||||||||||
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: | |||||||||||||||||
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |||||||||||||||||