6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | | Код 3.08. |
| (с указанием индивидуального номера |
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась" |
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест |
| ИНН |
(наименование, ИНН) |
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
|
6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
|
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
| ; |
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась") | |
7. Описание обстоятельств несчастного случая: | |
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
|
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
|
установленные в ходе расследования) |
|
| |
7.1. Вид происшествия | | Код 1. |
| указывается вид (тип) несчастного случая |
|
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | | | Код МКБ |
| Код 3.01. |
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: |
|
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения |
|
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
7.4. Очевидцы несчастного случая: | |
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта) |
|
|
|
|
|
|
8. Причины несчастного случая: | | Основная | Код 2. |
| (указываются основная и сопутствующие |
| Сопутств. | Код 2. |
причины несчастного случая |
|
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных |
|
нормативных актов) |
|
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: | |
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, |
|
предусматривающих их ответственность за нарушения, |
|
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта; |
|
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, |
|
указывается степень его вины в процентах) |
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
|
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица) |
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: |
|
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
|
|