Несчастный случай на производстве, происшедший | |
| (дата несчастного случая) |
с | |
| (фамилия, инициалы пострадавшего) |
работающим(ей), работавшим(ей) | |
| (профессия (должность) пострадавшего, место работы: |
|
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица |
|
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) |
|
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ________, утвержденным "__" ________________ 20__ г. ____ |
|
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) |
Последствия несчастного случая на производстве: |
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер; |
(нужное подчеркнуть) | | Код | 3.15. |
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения | |
|
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти |
| ; |
судебно-медицинской экспертизы) | |
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней. Освобожден от работы с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______________ рабочих дней; |
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве ______________________ руб.; |
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве __________________________________________ руб.; |
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других) ____________________________________________ руб.; |
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве | | руб.; |
| (сумма строк 4 - 6) | |
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда | | ; |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) | |
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего): | |
|
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
| ; |
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве: | |
|
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая) |
|
|