| 1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра: | |
| |
| (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, |
| | | | | | | | |
| краткое изложение существа изменений) |
| 2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай: | |
| | | | | | (точное указание места несчастного случая, тип |
| |
| (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии) |
| |
| | ; |
| 3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма: |
| |
| (указывается конкретно их наличие и состояние) |
| |
| |
| 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности: | |
| | ; |
| (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других) | |
| 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший: | |
| |
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние) |
| | ; |
| 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние | |
| |
| | ; |
| 7. Состояние освещенности и температуры: | |
| | | (наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности) |
| |
| (наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние) |
| |
| 8. Сведения о рабочем месте: |
| 8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | | |
| Код 3.08. |
| | (с указанием индивидуального номера |
| |
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась" |
| 8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест |
| | ИНН |
| (наименование, ИНН) |
| |
| (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
| |
| 8.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |
| | (дата проведения; |
| |
| локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
| |
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
| | ; |
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась") | |
| В ходе осмотра проводилась: | |
| | (фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации) |
| |
| |
| С места происшествия изъяты: | |
| | (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты) |
| |
| |
| К протоколу осмотра прилагаются: | |
| | (схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации) |
| |
| |
| Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц | |
| |
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) |
| | заявления. Содержание заявлений: | |
| (поступили, не поступили) | | | | | | |
| |
| |
| |