"Отчет о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение формирования нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на цели, указанные в пункте 4 части 6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации""

(приложение N 2 к Приказу ФФОМС от 12.05.2022 N 47Н)
Редакция от 12.05.2022 — Действует с 01.07.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 01.07.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 12.05.2022 N 47н

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 12 мая 2022 г. N 47н
Форма
ОТЧЕТ О РАСХОДАХ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ИНЫЕ МЕЖБЮДЖЕТНЫЕ ТРАНСФЕРТЫ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ЦЕЛИ, УКАЗАННЫЕ В ПУНКТЕ 4 ЧАСТИ 6 СТАТЬИ 26 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
за
 
 20
 
 года
(месяц)
КОД
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования:
Дата
Периодичность: ежемесячно: не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным
по ОКТМО
по ОКЕИ
I. Сведения о численности врачей и среднего медицинского персонала
Наименование медицинской организации (далее - МО)
Код МО в едином реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Вид МО
Численность врачей и среднего медицинского персонала (человек)
на 1 января текущего финансового года
потребность на текущий финансовый год
принятые на работу в отчетном периоде
уволенные в отчетном периоде
численность на последнее число отчетного периода
отклонение численности на конец отчетного периода от численности на 1 января текущего финансового года
итого, в том числе:
врачи
средний медицинский персонал
итого, в том числе:
врачи
средний медицинский персонал
итого, в том числе:
врачи
средний медицинский персонал
итого, в том числе:
врачи
средний медицинский персонал
итого, в том числе:
врачи
средний медицинский персонал
итого, в том числе:
врачи
средний медицинский персонал
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
II. Движение денежных средств
Наименование показателя
Код строки
Сумма средств, рублей
в отчетном периоде
нарастающим итогом
1
2
3
4
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) в бюджете ТФОМС на начало отчетного периода
100
Поступило в бюджет ТФОМС, всего, в том числе:
110
иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
111
возвратов МО средств нормированного страхового запаса ТФОМС, в том числе:
112
возвратов МО средств нормированного страхового запаса ТФОМС, использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет
113
Направлено на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС
120
Направлено средств нормированного страхового запаса из бюджета ТФОМС в МО на оплату труда медицинских работников, всего, в том числе:
130
врачей
131
среднего медицинского персонала
132
Возвращено средств нормированного страхового запаса из бюджета ТФОМС в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего, в том числе:
140
использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет
141
Остаток средств нормированного страхового запаса ТФОМС в бюджете ТФОМС на конец отчетного периода
150
Руководитель
 
 М.П.
 
(уполномоченное лицо) (подпись) (при наличии) (расшифровка подписи)
"
"
 
 20
 
 г.
(дата составления)