Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

(приложение N 2 к Приказу ФФОМС от 09.02.2022 N 12Н)
Редакция от 09.02.2022 — Действует с 26.03.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 26.03.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 09.02.2022 N 12н

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 09.02.2022 г. N 12н
Форма
Отчет
о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
Коды
на "
"
 
 20
 
 г. Дата
Наименование субъекта Российской Федерации
(г. Байконура)
по ОКТМО
 
 
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура)
 
по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
по Сводному реестру
Наименование межбюджетного трансферта
 
HP
Периодичность
годовая
Наименование результата предоставления иного межбюджетного трансферта
Единица измерения
Код строки
Плановое значение*
Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)
Отклонение от установленного значения
Наименование
код по ОКЕИ
в абсолютных величинах
в процентах
1
2
3
4
5
6
7
8
Количество оплаченных (частично оплаченных) в 2021 году случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения всего, (стр. 110 + стр. 120)
штука
796
100
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего
штука
796
110
X
X
X
из них:
 
 
 
 
 
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2**)
штука
796
111
X
X
X
оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего
штука
796
120
X
X
X
из них:
 
 
 
 
 
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2**)
штука
796
121
X
X
X
Руководитель
 
 
 
(уполномоченное
лицо)		 (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчеств
(последнее - при наличии))
Исполнитель
 
 
 
 
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (телефон)
"
"
 
 202
 
 г.
 
* Соответствующее значению результата предоставления иного межбюджетного трансферта, установленного соглашением, заключенным между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации или администрацией г. Байконура, о предоставлении иного межбюджетного трансферта.
** Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.