Заявление о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов

(приложение к Порядку, утв. Приказом ФСС РФ от 12.04.2022 N 143)
Редакция от 12.04.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 03.07.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 12.04.2022 N 143

Приложение
к Порядку предоставления
территориальными органами
Фонда социального страхования
Российской Федерации
проезда детей-инвалидов
и сопровождающих детей-инвалидов
лиц к месту приобретения
комплексной реабилитации
и абилитации в пользу
детей-инвалидов и обратно

Рекомендуемый образец

 
  (дата)
В  
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ПРИОБРЕТЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ В ПОЛЬЗУ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

1. Сведения о ребенке-инвалиде

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства (места пребывания):  

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа  
серия   N  
кем и когда выдан  
Дата и место рождения  

СНИЛС ____-____-____-____

2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Степень родства:  
Адрес места жительства (места пребывания):  
Документ, удостоверяющий личность:  
серия   N  
кем и когда выдан  
Дата и место рождения  

СНИЛС ____-____-____-____

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка-инвалида:

Телефон  

Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:

да;

нет.

3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида (данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не является сопровождающим)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего ребенка-инвалида)
Адрес места жительства (места пребывания):  

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа  
серия   N  
кем и когда выдан  

СНИЛС ____-____-____-____

Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:

Телефон  

Прошу: (нужное отметить)

предоставить бесплатный проезд;

компенсировать расходы на проезд.

(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)
(период реабилитации фактический или планируемый)
Пункт отправления:  
  (маршрут следования)
Пункт назначения:  
  (маршрут следования)

Для выплаты компенсации:

Модель, марка, модификация автомобиля:  
Вид топлива  
Год выпуска:  

Для автомобилей выпуска с 2008 г.:

Мощность двигателя, лошадиных сил  
Рабочий объем, литров    
КПП      

Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

Подпись родителя (законного представителя)  

Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами (при наличии) приняты.

Заявление принято  
  (дата, время)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего заявление и документы (при наличии):