Заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке

(приложение N 1 к Указу Президента РФ от 24.04.2019 N 183)
Редакция от 30.05.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 24.04.2019) со дня официального опубликования Указа Президента РФ от 24.04.2019 N 183 (пункт 7 Указа Президента РФ от 24.04.2019 N 183)

Приложение N 1
к Указу Президента
Российской Федерации
от 24 апреля 2019 г. N 183
(в ред. Указа Президента РФ от 30.05.2022 N 330)

Место
для фотографии
 
 
 

М.П.

ЗАЯВЛЕНИЕ

I. Прошу провести проверочные мероприятия, необходимые для обращения по вопросу приема в гражданство Российской Федерации.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
  (в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,
отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  
3. Пол  
  (мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) _____________________________________________________
 
5. Семейное положение  
  (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),
 
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
6. Адрес места жительства, телефон  
7. Одновременно прошу провести проверочные мероприятия в отношении моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)
8. Вместе с заявлением представляю следующие документы  
(вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

   
(дата подачи заявления)   (подпись заявителя)
   
(дата приема заявления)   (подпись уполномоченного должностного лица)

II. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)

Заявляю об отсутствии обстоятельств, которые могут послужить основанием для отклонения настоящего заявления в соответствии со статьей 16 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

(подпись заявителя)
III. В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.
       
  (дата)   (подпись заявителя)  
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.
     
  (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы  
   
  должностного лица, принявшего документы)  
   
         
  (дата)   (подпись должностного лица)  
Регистрационный номер  
  (заполняется должностным лицом)