Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказов Минюста РФ от 25.10.2021 N 200, от 25.08.2022 N 175)
ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Форма N 1
| Заявление поступило: | | | |
| личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | | |
| Заявление принято "__" _____ 20__ г., | | | |
| регистрационный N ______________________________ | | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | | , |
| | | | |
| Запись акта о рождении | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | |
| N __________________________________ | | | |
| от "__" __________ 20__ г. | | (контактный номер телефона) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
| пол (отметить знаком V): | мужской |
| | женский |
дата рождения "__" __________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
| фамилию | | | |
| имя | | | |
| отчество (при наличии) | | | ; |
| указать место рождения ребенка <1> | | | |
| | | | |
Сведения о родителях:
| Фамилия | | Мать | | | Отец | |
| | | | | | |
| Имя | | | | | | |
| Отчество (при наличии) | | | | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | | "___" _______________ ______ г. | |
| Место рождения | | | | | | |
| | | | | | | |
| СНИЛС <2> | | | | | | |
| Гражданство | | | | | | |
| Национальность | | | | | | |
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство | |
| | не вносить в свидетельство | | | не вносить в свидетельство | |
| Место жительства | | | | | | |
| | | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) | |
| | серия _________ N _______________, | | | серия _________ N _______________, | |
| | | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | | |
| | | , | | | , |
| | | | | | |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
Основание для внесения сведений об отце:
| свидетельство о заключении брака | | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| | | |
| запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г. |
| Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): |
| медицинское свидетельство о рождении | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г., |
| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "__" ______________ ____ г., |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | | , |
| решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г., | |
| | | |
| (наименование суда) |
| Свидетельство о рождении (отметить знаком V) <3>: | | |
| желаю получить в | | |
| | | , |
| (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
| прошу не выдавать <4> | | |
| С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться <5>: | |
| | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |
| | | , |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) | |
| | серия ______ N ________, | |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | |
| | | |
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | , |
| | | |
| (дата выдачи) | |
| | | | |
| (подпись отца) | | (подпись матери) | | (подпись уполномоченного лица) |
| "__" ___________ 20__ г. |
<1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.
<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
<3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
<4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).