Форма 12

"Заявление о выдаче паспорта моряка, находящегося на хранении"
Редакция от 30.06.1998 — Документ не действует

Форма N 12
(утв. ПРИКАЗОМ Минтранса РФ N 81,
Минсельхозпрода РФ N 328 от 30.06.98) 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ 
          О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА МОРЯКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ 
   __________________________________________________________________
      (руководителю органа, принявшего паспорт моряка на хранение)

   от _______________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)

   __________________________________________________________________
                        (дата и место рождения)

   работающего ______________________________________________________
                    (должность, наименование судна, судовладелец)

   __________________________________________________________________

   Прошу выдать сданный на хранение паспорт моряка серии ____ N _____

   Справка о приеме на хранение N ____ от "__" _______ ____ г.
       Документы, подтверждающие   мою  работу  на  российском  судне

   заграничного плавания (на судне под  иностранным флагом) (ненужное

   зачеркнуть), прилагаются:

   __________________________________________________________________
                  (перечислить прилагаемые документы)

   __________________________________________________________________
       Трудовая деятельность  владельца  паспорта за время нахождения

   паспорта моряка на хранении:
 
     Месяц и год 
Должность и место работы 
 с указанием министерства 
(ведомства) без сокращений, 
номера войсковой части, 
вида и рода войск 
Местонахождение (адрес) 
предприятия, 
организации, 
войсковой части 
поступления
 
увольнения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   "__" ___________ ____ г.              ____________________________
                                         (подпись, фамилия, инициалы)
 
                       ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ
 

   Паспорт моряка выдан "__" _______ ____ г.
 

   ______________________                ____________________________
      (Должность)                        (подпись, фамилия, инициалы)