Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 15.07.2021 N 5859-У,
от 24.12.2021 N 6038-У)
(форма)
________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть): __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**> физического лица) _________________________________ ________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ____________________________________________ _________ ___________ (свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер) лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ________ _______________________________________ ___________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _____________________ _______________ _____ _________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон __________________________________________________________ 2. Поврежденное имущество Собственник ______________________________________________________ (полное наименование юридического лица) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <**> физического лица) _____________________________________ ____________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) Адрес (для корреспонденции) __________ ___________________________________________ ___________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ______________________ ________________ ______ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Сведения о поврежденном транспортном средстве Марка, модель, категория транспортного средства __________________ Идентификационный номер транспортного средства ___________________ Год изготовления транспортного средства __________________________ Документ о регистрации транспортного средства ____________________ (паспорт транспортного __________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) _______________ ___________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак _____________________________ Сведения об ином поврежденном имуществе Вид поврежденного имущества ______________________________________ Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество: __________________________________________ Сведения о причинении вреда жизни/здоровью Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред ______________________ (фамилия, имя, отчество <**> физического лица) Характер и степень повреждения здоровья __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья: да, нет Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет Отношение к погибшему лицу (степень родства) _____________________ 3. Сведения о страховом случае Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__ Адрес места, где произошел страховой случай: _____________________ __________________________________________________________________ Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред: __________________________________________ (фамилия, имя, отчество <**> физического лица) Обстоятельства страхового случая: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия __________ N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем: организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня: __________________________________________________________________ по адресу ________________________________________________________ О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте): __________________________________________________________________ или путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства станции технического обслуживания: Полное наименование ______________________________________________ Адрес ____________________________________________________________ Платежные реквизиты: Банк получателя: _________________________________________________ Счет получателя: _________________________________________________ Корреспондентский счет: __________________________________________ БИК: _____________________________________________________________ ИНН: _____________________________________________________________ Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. 4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств": наличными; или перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: Наименование получателя: _________________________________________ Банк получателя: _________________________________________________ Счет получателя: _________________________________________________ Корреспондентский счет: __________________________________________ БИК: _____________________________________________________________ ИНН: _____________________________________________________________ Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года).
4.3. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) прошу:
направить по адресу электронной почты: ____________________________;
или
разместить в личном кабинете страхователя ОСАГО, созданном потерпевшему либо выгодоприобретателю в соответствии с абзацем вторым пункта 3 Указания Банка России от 14 ноября 2016 года N 4190-У "О требованиях к использованию электронных документов и порядке обмена информацией в электронной форме при осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" <*****> (при наличии);
или
предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.
При заполнении абзаца второго пункта 4.3 следует указать адрес электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя) в случае необходимости направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения пункта 4.3 пункт 4.4 не заполняется.
4.4. Отметка об отказе потерпевшего (выгодоприобретателя) от ознакомления с результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) _______________________________________________. 5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) ________ (___________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления) Страховщик (представитель ________ (___________________) страховщика) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления)
<*> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг". <**> Отчество указывается при наличии. <***> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего. <****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603. <*****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2016 года N 45034, 21 августа 2018 года N 51949, 10 июля 2019 года N 55194, 30 октября 2019 года N 56359, 30 июля 2020 года N 59113, 27 октября 2020 года N 60604, 18 августа 2021 года N 64676, 18 марта 2022 года N 67785.