Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями,
а также по выплате компенсации
за самостоятельно приобретенные
инвалидами технические средства
реабилитации (ветеранами протезы
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и
ежегодной денежной компенсации
расходов инвалидов на содержание
и ветеринарное обслуживание
собак-проводников, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации от 16.05.2019 N 256
(в ред. Приказа ФСС РФ от 18.08.2022 N 299)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И (ИЛИ) УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, А ТАКЖЕ ПО ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНВАЛИДАМИ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ (ВЕТЕРАНАМИ ПРОТЕЗЫ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ) И (ИЛИ) ОПЛАЧЕННЫЕ УСЛУГИ И ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ИНВАЛИДОВ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАК-ПРОВОДНИКОВ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 11.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 НОЯБРЯ 1995 Г. N 181-ФЗ "О СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ИНВАЛИДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" И СТАТЬЯМИ 14 - 19 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 12 ЯНВАРЯ 1995 Г. N 5-ФЗ "О ВЕТЕРАНАХ"
Сведения о заявителе
Срок нахождения по месту пребывания, фактического проживания до: "__" ________ 20__ г.
Дата рождения: "__" __________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность инвалида:
Перечень технических средств реабилитации, услуг с указанием вида обеспечения
Способ перечисления компенсации за самостоятельно приобретенные изделия, оказанные услуги (отметить нужный вариант)
перечисление на счет, открытый в кредитной организации
почтовый перевод
перечисление на платежную карту, являющуюся национальным платежным инструментом:
Обеспечение с использованием электронного сертификата
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:
уведомлен о необходимости предоставления актуального номера платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, в случае ее замены
Сопровождение
В сопровождении нуждаюсь не нуждаюсь
Документ, удостоверяющий личность сопровождающего:
Проведение медико-технической экспертизы
Желаемое место проведения медико-технической экспертизы:
Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
Обратная связь с заявителем
Предпочтительный способ информирования заявителя (нужное отметить):
Способ направления заявителю результата предоставления государственной услуги:
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены.
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены. Заявление с приложенными к нему документами в количестве ____ экземпляров приняты и зарегистрированы "__" _________ 20__ г. под N ______