Заявление о выдаче налогового уведомления

(Форма по КНД 1150084) (приложение к приказу ФНС РФ от 20.10.2022 N ЕД-7-21/947@)
Редакция от 20.10.2022 — Действует с 01.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.02.2023 (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 20.10.2022 N ЕД-7-21/947@)

  ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение
к приказу ФНС России
от 20.10.2022 г. N ЕД-7-21/947@
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1150084
Заявление о выдаче налогового уведомления
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Справочная информация о кодах налоговых органов размещена на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Персональные данные налогоплательщика (могут не заполняться в случае указания ИНН):
 
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа
"21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "0Т - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "19" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прошу выдать налоговое уведомление за налоговый период
 
 
 
 
года.
Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления (способ выдачи налогового уведомления):
 
1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу налогового уведомления в МФЦ на бумажном носителе
Номер контактного телефона (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
0
0
1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа или МФЦ
 
 
1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
Сведения о представлении заявления
 
Настоящее заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"02" - на бумажном носителе (лично);
"09" - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (лично);
"17" - на бумажном носителе (через МФЦ);
"18" - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (через МФЦ).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
0
0
1
странице
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя налогоплательщика)
с приложением подтверждающих документов
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) может не указываться при заполнении в настоящем заявлении персональных данных налогоплательщика.