Заявление о получении аккредитации

(приложение N 1 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.11.2022 N 2181)
Редакция от 30.11.2022 — Действует с 01.03.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2023 и действует до 01.03.2029 (пункт 5 Постановления Правительства РФ от 30.11.2022 N 2181)

Приложение N 1
к Правилам аккредитации частных
агентств занятости на право
осуществления деятельности
по предоставлению труда
работников (персонала)

(форма)

  (полное наименование органа по аккредитации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ АККРЕДИТАЦИИ

Прошу провести аккредитацию  
(полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства занятости с указанием организационно-правовой формы)

1. Информация о частном агентстве занятости:

адрес частного агентства занятости  
основной государственный регистрационный номер частного агентства занятости  
идентификационный номер налогоплательщика  
применяемый налоговый режим  
размер уставного капитала частного агентства занятости  
  (не менее 1 млн. рублей)
номер контактного телефона  
адрес электронной почты (при наличии)  
адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)  

2. Информация о руководителе частного агентства занятости:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность,  
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества  
  (фамилия, имя, отчество до изменения фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, вид, дата и номер записи акта гражданского состояния, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, в результате которого произошло изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества руководителя частного агентства занятости)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)  

сведения о документе об образовании и о квалификации руководителя частного агентства занятости, выданном российской организацией, осуществляющей образовательную деятельность <1>,

(наименование образовательной организации, номер и серия документа, дата выдачи)

сведения, подтверждающие наличие у руководителя частного агентства занятости стажа работы в области трудоустройства или содействия занятости населения в Российской Федерации не менее 2 лет за последние 3 года <2>,

(наименование организации, период работы, дата и номер трудового договора, замещаемая должность, должностные обязанности)
3. Прошу предоставить аккредитацию сроком на  
  (указать иной срок)

4. Подтверждаю соответствие частного агентства занятости следующим требованиям аккредитации:

наличие уставного капитала в размере не менее 1 млн. рублей;

отсутствие задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

наличие у руководителя частного агентства занятости высшего образования, а также стажа работы в области трудоустройства или содействия занятости населения в Российской Федерации не менее 2 лет за последние 3 года;

отсутствие у руководителя частного агентства занятости судимости за совершение преступлений против личности или преступлений в сфере экономики.

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

   
(подпись руководителя частного агентства занятости)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости)
М.П.    

<1> Реквизиты документа об образовании и о квалификации, выданного после 10 июля 1992 г., сведения о котором содержатся в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении".

<2> Сведения о трудовой деятельности руководителя частного агентства занятости, внесенные в трудовую книжку или содержащиеся в документе, ее замещающем (при отсутствии трудовой книжки или документа, ее замещающего, указываются сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации), иные сведения, подтверждающие наличие у руководителя частного агентства занятости необходимого стажа работы.