Форма 3-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований" (приложение к приказу Росстата от 30.11.2022 N 880)
Редакция от 30.11.2022 — Действует с 30.11.2022
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 3-ДОЗ от 16.10.2013 (ред. от 20.11.2014)
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006 (ред. от 31.12.2010)
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006
  — Форма 3-ДОЗ от 26.09.2000 (ред. от 03.09.2002)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ
РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 3-ДОЗ
юридические лица и индивидуальные предприниматели, использующие источники ионизирующих излучений в медицинских целях:
15 мая
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 30.11.2022 N 880
О внесении изменений
(при наличии)
от ____________ N ___
от ____________ N ___
- Федеральной службе в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
 
 
 
 
 
 
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код
формы
по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО (индивидуального предпринимателя)
(для обособленного подразделения юридического лица - идентификационный номер)
 
 
1
2
3
4
0609311
 
 
 
РАЗДЕЛ 1. ИНФОРМАЦИЯ О РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ПРОЦЕДУРАХ, ДОЗЫ ОТ КОТОРЫХ ПОЛУЧЕННЫЕ РАСЧЕТНЫМ МЕТОДОМ
1.1. Эффективные дозы облучения ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (18 лет и старше), полученные расчетным методом
(1100)
Орган/исследование
N строки
Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 12)
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур (из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
X
Тазобедренный сустав
13
X
Ребра и грудина
14
X
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
Средние индивидуальные дозы, мЗв
28
1.2. Число процедур и исследований ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (18 лет и старше) с эффективными дозами, полученными расчетным методом
(1200)
Орган/исследование
N строки
Количество процедур по видам, ед
Суммарное кол-во процедур, ед
Общее кол-во проведенных исследований, ед
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур (из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
X
Тазобедренный сустав
13
X
Ребра и грудина
14
X
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
1.3. Эффективные дозы облучения ДЕТСКИХ ПАЦИЕНТОВ (возраст 0 - 17 лет), полученные расчетным методом
(1300)
Орган/исследование
N строки
Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 12)
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур (из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
Тазобедренный сустав
13
Ребра и грудина
14
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
Средние индивидуальные дозы, мЗв
28
1.4. Число процедур и исследований ДЕТСКИХ ПАЦИЕНТОВ (возраст 0 - 17 лет) с эффективными дозами, полученными расчетным методом
(1400)
Орган /исследование
N строки
Количество процедур по видам, ед
Суммарное кол-во процедур, ед
Общее кол-во проведенных исследований, ед
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур (из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
Тазобедренный сустав
13
Ребра и грудина
14
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
РАЗДЕЛ 2. ИНФОРМАЦИЯ О РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ПРОЦЕДУРАХ, ДОЗЫ ОТ КОТОРЫХ ПОЛУЧЕННЫЕ НА ОСНОВЕ ПРОВОДИМЫХ ИЗМЕРЕНИЙ
2.1. Эффективные дозы облучения для ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (18 лет и старше), полученные методом измерений
(2100)
Орган/исследование
N строки
Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 12)
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
X
Тазобедренный сустав
13
X
Ребра и грудина
14
X
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
Средние индивидуальные дозы, мЗв
28
2.2. Число процедур и исследований ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (18 лет и старше) с эффективными дозами, полученными методом измерений
(2200)
Орган/исследование
N строки
Количество процедур по видам, ед
Суммарное кол-во процедур, ед
Общее кол-во проведенных исследований, ед
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
X
Тазобедренный сустав
13
X
Ребра и грудина
14
X
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
2.3. Эффективные дозы облучения для ДЕТСКИХ ПАЦИЕНТОВ (возраст 0 - 17 лет), полученные методом измерений
(2300)
Орган/исследование
N строки
Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 12)
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
Тазобедренный сустав
13
Ребра и грудина
14
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
Средние индивидуальные дозы, мЗв
28
2.4. Число процедур и исследований ДЕТСКИХ ПАЦИЕНТОВ (возраст 0 - 17 лет) с эффективными дозами, полученными методом измерений
(2400)
Орган/исследование
N строки
Количество процедур по видам, ед
Суммарное кол-во процедур, ед
Общее кол-во проведенных исследований, ед
Рентгенограммы
Рентгено-
скопии
Компьютерные томографии
Интервенционные исследования
Прочие
Пленочные
Цифровые
Без контрасти-
рования
С контрасти-
рованием
Диагностические
Терапевтические
Сосудистые
Внесосудистые
Сосудистые
Внесосудистые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур (из стр. 01)
02
X
X
X
X
Сердце
03
X
X
X
X
X
из них на коронарных сосудах (из стр. 03)
04
X
X
X
X
X
Грудная аорта
05
X
X
X
X
X
Брюшная аорта
06
X
X
X
X
X
Верхние конечности
07
Нижние конечности
08
Шейный отдел позвоночника
09
Грудной отдел позвоночника
10
Поясничный отдел позвоночника
11
Органы малого таза
12
Тазобедренный сустав
13
Ребра и грудина
14
Органы брюшной полости
15
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта
16
X
X
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта
17
X
X
Череп, головной мозг, челюстно-лицевая область
18
Зубы
19
X
X
X
X
X
Почки, мочевыводящая система
20
Молочная железа
21
в т.ч. за счет профилактических процедур (из стр. 21)
22
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость
23
X
X
X
X
X
X
X
Грудная клетка + брюшная полость + таз
24
X
X
X
X
X
X
X
Брюшная полость + таз
25
X
X
X
X
X
X
X
Прочие
26
Всего
27
РАЗДЕЛ 3. ИНФОРМАЦИЯ О РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
3.1. Количество проведенных радионуклидных исследований и полученные при этом эффективные дозы облучения ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (18 лет и старше)
(3100)
Орган/исследование
N строки
Количество исследований, ед
Общее количество проведенных исследований, ед
(сумма граф с 3 по 5)
Коллективные дозы, полученные всеми пациентами за год, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 7 по 9)
Средняя индивидуальная эффективная доза, мЗв
Сцинтиграфии/ ОФЭКТ
ОФЭКТ/КТ
ПЭТ/КТ
Сцинтиграфии/ ОФЭКТ
ОФЭКТ/КТ
ПЭТ/КТ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Скелет
01
Трехфазное исследование
02
Печень/Селезенка
03
Щитовидная железа (Tc)
04
Щитовидная железа (I)
05
Паращитовидная железа
06
Нейроэндокринная система (I)
07
Головной мозг
08
Легкие
09
Сердце
10
Лимфатическая система
11
Лимфатические сторож. узлы
12
Почки (Tc)
13
Почки (I)
14
Все тело
15
Исследования с тумаротропными РФП
16
Ангиографии, флебографии
17
Желудочно-кишечный тракт
18
Прочие
19
Всего
20
3.2. Количество проведенных радионуклидных исследований и полученные при этом эффективные дозы облучения ДЕТСКИХ ПАЦИЕНТОВ (возраст 0 - 17 лет)
(3200)
Орган/исследование
N строки
Количество исследований, ед
Общее количество проведенных исследований, ед (сумма граф с 3 по 5)
Коллективные дозы, полученные всеми пациентами за год, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 7 по 9)
Средняя индивидуальная эффективная доза, мЗв
Сцинтиграфии/ОФЭКТ
ОФЭКТ/КТ
ПЭТ/КТ
Сцинтиграфии/ОФЭКТ
ОФЭКТ/КТ
ПЭТ/КТ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Скелет
01
Трехфазное исследование
02
Печень/Селезенка
03
Щитовидная железа (Tc)
04
Щитовидная железа (I)
05
Паращитовидная железа
06
Нейроэндокринная система (I)
07
Головной мозг
08
Легкие
09
Сердце
10
Лимфатическая система
11
Лимфатические сторож. узлы
12
Почки (Tc)
13
Почки (I)
14
Все тело
15
Исследования с тумаротропными РФП
16
Ангиографии, флебографии
17
Желудочно-кишечный тракт
18
Прочие
19
Всего
20
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)
 
 
 
(должность)
 (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
"
 
 20
 
 год
(номер контактного
телефона)
 (дата составления
документа)