Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. приказом Рособрнадзора от 27.09.2022 N 1029)
Редакция от 27.09.2022 — Действует с 01.01.2023

Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа Рособрнадзора от 27.09.2022 N 1029)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования
и науки государственной услуги
по лицензированию образовательной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 27.09.2022 N 1029

Форма

Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата    
Адрес места нахождения лицензиата    
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица  
Идентификационный номер налогоплательщика    

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности регистрационный N _____, дата предоставления лицензии "__" ________ 20__ г., предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки, начиная с "__" ___________ 20__ г.

Номер телефона лицензиата  
Адрес электронной почты лицензиата  

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)  

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

       
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)   (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
М.П.