Заявление о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

(Форма по КНД 1114237) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 14.11.2022 N ЕД-7-19/1086@)
Редакция от 14.11.2022 — Действует с 01.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 14.11.2022 N ЕД-7-19/1086@)

  ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 14.11.2022 N ЕД-7-19/1086@
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1114237
Заявление
о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов
Представляется в налоговый орган (код)2
 
 
 
 
Признак заявителя
 
1 - организация
2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем
3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации (фамилия, имя, отчество3 физического лица)
Сведения о физическом лице4:
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
   Код вида документа5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Прошу выдать справку6: 
 
1 - о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента
2 - об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов
3 - о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового
платежа за период с
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
по
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Способ выдачи справки:
 
1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне справки на бумажном носителе через МФЦ
3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя
Номер контактного телефона (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа или МФЦ
 
 
1 - заявитель
2 - представитель заявителя
7
Сведения о представлении заявления
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Настоящее заявление представлено (код)8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
0
0
1
странице
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
(фамилия, имя, отчество3 руководителя организации или представителя заявителя)
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.3 Подпись
1 Заполняется физическим лицом, имеющим документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписку из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующим ИНН при представлении настоящего заявления, в случае незаполнения поля "Сведения о физическом лице", а также обязательно к заполнению организацией и физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.
2 Коды налоговых органов размещены на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" nalog.gov.ru.
3 Отчество указывается при наличии.
4 Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".
5 Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.
6 Выбирается одно из значений.
7 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
8 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).