Приложение N 1
к Порядку включения военнослужащих -
граждан Российской Федерации,
проходящих военную службу по контракту
в Вооруженных Силах Российской
Федерации, и проживающих совместно
с ними членов их семей в списки
нуждающихся в специализированных жилых
помещениях и исключения из них,
а также предоставления указанным лицам
служебных жилых помещений, жилых
помещений в общежитиях и освобождения
ими таких жилых помещений
от 29 ноября 2022 г. N 715
Рекомендуемый образец
| |
| | (наименование подразделения уполномоченного учреждения) |
| | от | | , |
| | | (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | | , |
| | (индекс, почтовый адрес регистрации по месту жительства) | |
| | | , |
| | (индекс, почтовый адрес фактического проживания) | |
| | контактные данные: | |
| | | (телефон, адрес электронной почты (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СПИСОК НУЖДАЮЩИХСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
| Прошу включить в список нуждающихся в специализированных жилых помещениях меня, | | , |
| | | (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| и совместно проживающих со мной членов моей семьи: | | |
| супруга (супруг) | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |
| дети: | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |
| иные члены семьи: | | | |
| | (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |
| Паспорт | | | |
| | (серия, номер, кем и когда выдан)я | |
| Удостоверение личности военнослужащего | | | |
| | (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | | |
| Личный номер военнослужащего | | |
| Место прохождения военной службы - | | |
| | | | |
| (наименование органа военного управления, воинской части, организации (учреждения), населенного пункта) | |
| Предыдущее место прохождения военной службы - | | |
| | | | |
| (наименование органа военного управления, воинской части, организации (учреждения), населенного пункта) | |
| Дополнительные сведения | | | |
| | (сведения о дополнительных социальных гарантиях по жилищному обеспечению) | |
| Я и члены моей семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем) даем согласие на проведение уполномоченным учреждением и его подразделениями проверки представленных сведений во всех федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), органах государственной власти субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления и подведомственных указанным органам организациях (учреждениях), а также согласие на обработку персональных данных. | |
| Я, | | | |
| | (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | | | |
| предупрежден о возможности исключения из списка нуждающихся в специализированных жилых помещений в случае выявления в представленных документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием для включения в указанный список, а также о возможности привлечения к дисциплинарной, административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения. | |
| По всем вопросам, связанным с жилищным обеспечением, прошу информировать меня | | |
| | | (указывается желаемый способ получения информации и документов) | |
К заявлению прилагаются следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан) | Количество листов |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| "__" _________ 20__ г. | | |
| | | (подпись военнослужащего, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| "__" _________ 20__ г. | | |
| | | (подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, имя, отчество (при наличии) |