Приложение N 11
к Порядку включения военнослужащих -
граждан Российской Федерации,
проходящих военную службу по контракту
в Вооруженных Силах Российской
Федерации, и проживающих совместно
с ними членов их семей в списки
нуждающихся в специализированных жилых
помещениях и исключения из них,
а также предоставления указанным лицам
служебных жилых помещений, жилых
помещений в общежитиях и освобождения
ими таких жилых помещений
от 29 ноября 2022 г. N 715
Рекомендуемый образец
| |
| | (наименование подразделения уполномоченного учреждения) |
| | от | | , |
| | | (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | | , |
| | (индекс, почтовый адрес регистрации по месту жительства) | |
| | | , |
| | (индекс, почтовый адрес фактического проживания) | |
| | контактные данные: | |
| | | (телефон, адрес электронной почты (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О СДАЧЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
| Я, | | , |
| | (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| и члены моей семьи | |
| | (указываются члены семьи, степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) |
| фактически освободили жилое помещение по адресу: | |
| |
| Лицевой счет закрыт с "__" ______________ 20__ г. |
| В указанном жилом помещении я и члены моей семьи регистрации по месту жительства либо по месту пребывания не имеем. |
| Прошу оформить мне справку о сдаче жилого помещения по месту прохождения военной службы в _______________________________________ |
| |
| (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального района (городского округа), поселения) |
| | | | | | |
| Дополнительные сведения | | | | | |
Я и члены моей семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем) достоверность и полноту настоящий сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченным учреждением и его подразделениями проверки представленных сведений во всех федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), органах государственной власти субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления и подведомственных указанным органам организациях (учреждениях), а также согласие на обработку персональных данных.
К заявлению прилагаются следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан) | Количество листов |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| "__" _________ 20__ г. | | |
| | | (подпись военнослужащего, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| "__" _________ 20__ г. | | |
| | | (подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, имя, отчество (при наличии) |