Заявление о представлении на бумажном носителе акта сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа

(Форма по КНД 1165180) (приложение N 1 к письму ФНС РФ от 29.12.2022 N АБ-4-19/17879@)
Редакция от 29.12.2022 — Действует с 01.01.2023
  ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от "__" ______ 2022 г. N ___
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1165180
Заявление
о представлении на бумажном носителе акта сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа
Представляется в налоговый орган (код)2
 
 
 
 
Признак заявителя
 
1 - организация
2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем
3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации, фамилия, имя, отчество3 физического лица)
Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица4:
Код вида документа5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прошу предоставить акт сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа
 
1 - по всем КБК
2 - по одному КБК
6      
за период с
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
по
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Способ получения акта сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа:
 
1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне акта сверки на бумажном носителе через МФЦ
3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о получении настоящего заявления
 
1 - заявитель
2 - представитель заявителя
7
Настоящее заявление представлено (код)8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
странице
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество3 руководителя организации / представителя заявителя)
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя заявителя
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ф. И.О.3 Подпись
1 Заполняется физическим лицом, имеющим документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписку из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующим ИНН при представлении настоящего заявления, а также обязательно к заполнению организацией и физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.
2 Коды налоговых органов размещены на официальном сайте Федеральной налоговой службы nalog.gov.ru.
3 Отчество указывается при наличии.
4 Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".
5 Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.
6 Заполняется на отдельном(ых) листе(ах).
7 Прилагаются документы (или их копии), подтверждающие полномочия представителя заявителя.
8 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).
   
  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
Перечень КБК