Подписной лист

(приложение N 4 к Федеральному закону от 22.02.2014 N 20-ФЗ)
Редакция от 05.12.2022 — Действует с 01.01.2023
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ (часть 1 статьи 104 Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ)

Приложение 4
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов от 23.05.2020 N 154-ФЗ,
от 20.04.2021 N 91-ФЗ, от 05.12.2022 N 498-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"__" _______________ 20__ года
(дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по      
         
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации   , родившегося   ,
  (фамилия, имя, отчество)   (дата рождения)  
работающего       ,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  
проживающего        
  (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)  
N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1            
2            
3            
4            
5            
Подписной лист удостоверяю:      
  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
       
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
       
Кандидат    
  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.