"Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешений Министерства внутренних дел Российской Федерации на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров" (вариант 12)"

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 26.09.2022 N 705)
Редакция от 26.09.2022 — Действует с 09.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 09.01.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 26.09.2022 N 705

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
Министерства внутренних дел
Российской Федерации на право ввоза
(вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров

Вариант 12: выдача разрешений МВД России на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; юридическое лицо планирует осуществить вывоз; категория веществ - прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ, внесенные в таблицы II и III списка IV Перечня; за предоставлением Услуги обратился представитель заявителя по доверенности

Кому:  
  Наименование органа власти (организации)  
   
    .

Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешений Министерства внутренних дел Российской Федерации на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров"

Сведения о юридическом лице:

наименование юридического лица:   ;
адрес (место нахождения):   ;
ИНН:     ;
ОГРН:     .

Прошу выдать разрешение МВД России на право вывоза:

страна, в которую осуществляется вывоз из Российской Федерации:   ;
цель вывоза:       ;
наименование грузополучателя:     ;
адрес (место нахождения) грузополучателя:     ;
наименование производителя:     ;
адрес (место нахождения) производителя:     ;
наименование импортера:     ;
адрес (место нахождения) импортера:     ;
название наркотического средства, психотропного вещества или их прекурсора, указанное в Перечне:  
        ;
международное непатентованное название наркотического средства или психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под которым оно было выпущено:  
        ;
название под которым выпускается наркотическое средство, психотропное вещество или их прекурсор (торговое название):  
        ;
лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или их прекурсора (если они являются лекарственными средствами):  
        ;
количество наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров в конкретной партии:  
        ;
сроки (время) вывоза:       ;
вид транспорта, который предполагается использовать для вывоза наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров, или способ их отправки:  
        ;
предполагаемое место пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Евразийского экономического союза) конкретной партией наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров:  
        ;
категория товара (при подаче заявления (запроса) в электронном виде):   ;
номер контракта (при подаче заявления (запроса) в электронном виде):   ;
дата контракта (при подаче заявления (запроса) в электронном виде):   ;
информация о способе направления результата предоставления Услуги:   ;
приложение на листах:       .

Подпись и печать (при наличии):

подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя, или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц):

;
подпись заявителя:     ;
дата подписания: __.__________.____ г.;  
печать (при наличии):     .
Рекомендуется указать контактный телефон:   .