Заявление о подтверждении основного вида экономической деятельности

(приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2006 N 55)
Редакция от 27.12.2022 — Действует с 04.04.2023
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2006 N 55

Приложение N 1
к Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний -
юридического лица, а также видов
экономической деятельности подразделений
страхователя, являющихся самостоятельными
классификационными единицами,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. N 55
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.12.2022 N 818н)

                                                                       
                                                          (число) (месяц (прописью)) (год)
В  
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ОСНОВНОГО ВИДА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

От  
  (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер  
Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации  
Государственное (муниципальное) учреждение                                                
                                                                             

В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. N 713, и учредительными документами прошу считать основным видом экономической деятельности за ____ год вид экономической деятельности:

(наименование вида экономической деятельности)
Код по ОКВЭД                                                                      

Основание:

1. Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности.

2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение: на _______ листах.

Руководитель организации (уполномоченный представитель)      
  (подпись)   (расшифровка подписи)
Заявление принято                                                            
(заполняется территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)     (число) (месяц (прописью)) (год)
Штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации      
(подпись ответственного лица)   (расшифровка подписи)