УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 27 марта 2023 г. N 478
ФОРМА
ОТЗЫВА ОТКАЗА ОТ СБОРА И РАЗМЕЩЕНИЯ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ И (ИЛИ) АУТЕНТИФИКАЦИИ И ПИСЬМЕННОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЦЕНТРОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТЗЫВ ОТКАЗА
ОТ СБОРА И РАЗМЕЩЕНИЯ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ И (ИЛИ) АУТЕНТИФИКАЦИИ И ПИСЬМЕННОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЦЕНТРОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Настоящий отзыв отказа действует со дня его подписания до дня представления в письменной форме в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.
II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг6
5
(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
расположенный по адресу:
(подпись сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
20 г.
<1> В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.
<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.
<3> В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".
<4> Заполняется в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.
<5> Подписывается и указывается фамилия, имя. отчество (при наличии) собственноручно физическим лицом, представляющим отзыв отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных.
<6> Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.