Форма отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления

(утв. Постановлением Правительства РФ от 27.03.2023 N 478)
Редакция от 27.03.2023 — Действует с 01.06.2023
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.06.2023 (пункт 3 Постановления Правительства РФ от 27.03.2023 N 478)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 27 марта 2023 г. N 478

ФОРМА
ОТЗЫВА ОТКАЗА ОТ СБОРА И РАЗМЕЩЕНИЯ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ И (ИЛИ) АУТЕНТИФИКАЦИИ И ПИСЬМЕННОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЦЕНТРОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОТЗЫВ ОТКАЗА
ОТ СБОРА И РАЗМЕЩЕНИЯ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ И (ИЛИ) АУТЕНТИФИКАЦИИ И ПИСЬМЕННОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЦЕНТРОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

I. Я,                                                                           ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)  
дата рождения             , документ, удостоверяющий личность <1>:             серия         N             ,
        (день, месяц, год)                     (вид документа)                            
выдан                                                                            
                                                                               
                                                                              ,
(кем и когда выдан документ)  
страховой номер индивидуального лицевого счета <2>                                                     ,
отзываю отказ от сбора и размещения биометрических персональных данных <3>                                            
                                    (указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или "недееспособного", или "ограниченно дееспособного")  
в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.                                  
                                                                               
Сведения о несовершеннолетнем, недееспособном или ограниченно дееспособном лице, в отношении которого представляется настоящий отзыв отказа:          
                                                                              ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного)  
дата рождения             документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица:        
        (день, месяц, год)                                                            
            серия         N             , выдан                                    
(вид документа)                                                                    
                                                                               
                                                                              ,
(кем и когда выдан документ)  
страховой номер индивидуального лицевого счета несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица <4>                     .
                                                                               
Подтверждаю, что являюсь законным представителем несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица, в отношении которого представляется  
настоящий отзыв отказа, на основании <4>                                                           ,
                    (вид документа)   (серия (при наличии) и номер документа)  
выдан                                                                            
                                                                               
                                                                              .
(кем и когда выдан документ)  

Настоящий отзыв отказа действует со дня его подписания до дня представления в письменной форме в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.

   
(подпись)   (фамилия, имя. отчество (при наличии) <5>
    "____"_____________ 20__ г.
II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных  
данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг <6>          
                                                                              ,
(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)  
расположенный по адресу:                                                                  
                                                                              .
   
(подпись сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
    "____"_____________ 20__ г.

II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг6

5

(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

расположенный по адресу:

(подпись сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

20 г.

<1> В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.

<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.

<3> В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".

<4> Заполняется в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.

<5> Подписывается и указывается фамилия, имя. отчество (при наличии) собственноручно физическим лицом, представляющим отзыв отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных.

<6> Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.