Заявление о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования

(приложение N 1 к Правилам, утв. Приказом Минтруда РФ от 27.03.2017 N 310Н)
Редакция от 15.12.2022 — Действует с 12.03.2023
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 27.03.2017 N 310н

Приложение N 1
к Правилам корректировки сведений
о суммах дополнительных страховых
взносов на накопительную пенсию,
взносов работодателя, взносов
на софинансирование формирования
пенсионных накоплений и дохода
от их инвестирования, утвержденным
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 марта 2017 г. N 310н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 15.12.2022 N 782н)

                                             Рекомендуемый образец
 
                             _____________________________________
                                  (должность уполномоченного
                              должностного лица территориального
                             _____________________________________
                                   органа Фонда пенсионного и
                             социального страхования Российской
                                      Федерации, Ф.И.О.)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   О КОРРЕКТИРОВКЕ СВЕДЕНИЙ О СУММАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ

     ВЗНОСОВ НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ПЕНСИЮ, ВЗНОСОВ РАБОТОДАТЕЛЯ,
      ВЗНОСОВ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕНСИОННЫХ
           НАКОПЛЕНИЙ И ДОХОДА ОТ ИХ ИНВЕСТИРОВАНИЯ
 
от ______________ 20__ г.                               N ________
 
В  соответствии  со  статьей 15.1 Федерального закона от 30 апреля
2008   г.   N   56-ФЗ   "О   дополнительных   страховых взносах на
накопительную  пенсию  и  государственной  поддержке  формирования
пенсионных накоплений" являясь:
 
 
застрахованным лицом, уплатившим дополнительные 
страховые взносы на накопительную пенсию 
(его представителем),
 
 
 
 
 
 
(нужное отметить 
   знаком "V")
 
 
работодателем, перечислившим дополнительные 
страховые взносы на накопительную пенсию и 
(или) взносы работодателя (в случае их уплаты),
 
 
кредитной организацией, осуществившей прием 
платежей физических лиц по дополнительным 
страховым взносам на накопительную пенсию,
 
 
иным заинтересованным лицом
 
прошу   произвести   корректировку   сумм дополнительных страховых
взносов  на накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных
за
_________________________________________________________________,
      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
                     застрахованного лица)
 
СНИЛС
 
  
  
  
-
 
  
  
  
-
 
  
  
  
  
  
  
 
в следующем размере:
 
     Наименование 
работодателя/кредитной 
  организации/иного 
заинтересованного лица 
      или фамилия, 
     имя и отчество 
(последнее - при наличии) 
  застрахованного лица
 
N расчетного 
  документа
 
   Дата 
расчетного 
документа
 
   Признак 
  документа 
  (Сводное 
  платежное 
  поручение, 
полноформатный 
   платежный 
   документ)
 
  Сумма 
(в рублях 
и копейках)
             1
 
      2
 
     3
 
      4
 
     5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
и перечислить денежные средства в сумме _________________ на счет:
                                        (сумма прописью)
N счета __________________ в банке _______________________________
                                     (полное наименование банка)
ИНН _________ КПП __________ БИК _______ кор/счет ________________
                    (реквизиты банка)
ОКТМО банка ______________ N лицевого счета <*> __________________
 
Копии  документов  и  (или)  иные  сведения, подтверждающие уплату
(перечисление)  дополнительных  страховых взносов на накопительную
пенсию, прилагаются на ______ листах.
 
Адрес  для направления заявителю принятого территориальным органом
Фонда пенсионного и социального  страхования Российской  Федерации
решения  о корректировке или  об отказе в  корректировке сведений 
застрахованного лица:
__________________________________________________________________
 
Заявитель - юридическое лицо <**>
 
__________________________ _________ ____________ ________________
(должность уполномоченного (подпись)   (Ф.И.О.)    (контактный

    лица  работодателя/                             телефон)
  кредитной организации/
 иного заинтересованного
         лица)
 
Главный бухгалтер <***>:   _________ ____________ ________________
                           (подпись)   (Ф.И.О.)     (контактный
                                                      телефон)
 
                   Место печати (при ее наличии)
 
________________

     (дата)
 
Застрахованное лицо <**>:
___________________ ____________ ____________________ ____________
(подпись заявителя)   (Ф.И.О.)   (контактный телефон)    (дата)
 
Представитель
заявителя <***>    _____________ ____________________ _____________
                     (подпись)         (Ф.И.О.)          (дата)
 
Наименование   и   реквизиты   документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя:
___________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________
 


<*>  Заполняется  организацией,  у  которой  открыт лицевой счет в
органах Федерального казначейства.
<**> Заполняется один из реквизитов.
<***> Заполняется только при наличии.