Заявление о применении заявительного порядка возмещения налога на добавленную стоимость (акциза)

(приложение к письму ФНС РФ от 20.04.2023 N ЕА-4-15/5128@)
Редакция от 20.04.2023 — Действует
Примечание:

Письмом ФНС РФ от 27.03.2024 N ЕА-4-15/3458@ направлена новая форма.

ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Заявление о применении заявительного порядка возмещения налога на добавленную
стоимость (акциза)
Номер заявления2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
 Налоговый период (код)3
 
 
Номер корректировки
 
 
 Дата представления декларации
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Полное наименование налогоплательщика*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
На основании
 
заявленная сумма НДС к возмещению в заявительном порядке составляет:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 рублей
(цифрами)
На основании
 
заявленная сумма НДС к возмещению в заявительном порядке составляет:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 рублей
(цифрами)
1 - подпункта 1 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ 5 - подпункта 5 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ**
2 - подпункта 2 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ** 6 - подпункта 7 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ
3 - подпункта 3 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ 7 - подпункта 8 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ
4 - подпункта 4 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ
Принимаю на себя обязательство вернуть в бюджет излишне полученные (зачтенные) в заявительном порядке суммы (включая проценты, предусмотренные пунктом 9 статьи 79 Налогового кодекса Российской Федерации (в случае их уплаты), а также уплатить начисленные на указанные суммы проценты в порядке, установленном пунктом 17 статьи 176.1 Налогового кодекса Российской Федерации, в случае, если решение налогового органа будет отменено полностью или частично в случаях, предусмотренных статьей 176.1 Налогового кодекса Российской Федерации.
На основании
 
заявленная сумма акциза к возмещению в заявительном порядке составляет:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 рублей
(цифрами)
8 - подпункта 1 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ 12 - подпункта 5 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ 16 - подпункта 9 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ
9 - подпункта 2 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ 13 - подпункта 6 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ
10 - подпункта 3 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ 14 - подпункта 7 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ
11 - подпункта 4 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ 15 - подпункта 8 пункта 1 статьи 203.1 НК РФ
Принимаю на себя обязательство вернуть в бюджет излишне полученные (зачтенные) в заявительном порядке суммы (включая проценты, предусмотренные пунктом 9 статьи 79 Налогового кодекса Российской Федерации (в случае их уплаты), а также уплатить начисленные на указанные суммы проценты в порядке, установленном пунктом 14 статьи 203.1 Налогового кодекса Российской Федерации.
Заявление составлено на
 
 
 
страницах.
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
Настоящее заявление представлено (код)5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документов или их копий на
 
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)4
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ф.И.О.4 Подпись
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* - если налогоплательщик - индивидуальный предприниматель применяется только подпункт 8 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ.
** - возможно одновременное применение с подпунктом 8 пункта 2 статьи 176.1 НК РФ.
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
1. Сведения о возврате на счет налогоплательщика заявленной суммы налога (акциза), подлежащей возмещению в заявительном порядке
в размере
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
(цифрами)
Сведения о счете
Наименование банка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вид счета (код)6
 
 
Банковский идентификационный код
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер счета налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Остаток заявленной суммы налога (акциза) к возмещению из бюджета в заявительном порядке, не подлежащий возврату на счет налогоплательщика
в размере
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
(цифрами)
Налоговый период (код)3
 
 
1 Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Налогового кодекса Российской Федерации к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика. В отношении индивидуального предпринимателя КПП не указывается.
2 Указывается уникальный (порядковый) номер заявления налогоплательщика в текущем году. 
3 По реквизиту "Налоговый (отчетный) период" указываются коды, определяющие налоговый (отчетный) период, в соответствии с Порядком заполнения соответствующей налоговой декларации, утвержденным приказом ФНС России. 
4 Отчество указывается при наличии. 
5 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 03 - на бумажном носителе с дублированием на съемном носителе (лично); 04 - по телекоммуникационным каналам связи с электронной подписью; 05 - другое; 08 - на бумажном носителе с дублированием на съемном носителе (по почте); 09 - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (лично); 10 - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (по почте). 
6 01 - расчетный счет; 09 - корреспондентский счет.