Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 09.03.2023 N 360
Форма
| |
| | полное наименование аккредитационного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
| |
| место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя |
| |
| основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей |
| |
| идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
| в отношении: |
| уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности |
по следующим основным общеобразовательным программам:
| N п/п | Основная общеобразовательная программа | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности направляется одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)
| |
| дата направления заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности) |
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
| N п/п | Основная профессиональная образовательная программа | Уровень образования | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
Сведения о филиале
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации |
| |
| место нахождения филиала организации |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
| в отношении: | |
| | уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности |
по следующим основным общеобразовательным программам:
| N п/п | Основная общеобразовательная программа | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности направляется одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)
| |
| дата направления заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности) |
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
| N п/п | Основная профессиональная образовательная программа | Уровень образования | формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:
| |
| реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности |
Информация о наличии результатов:
| мониторинга в системе образования | |
| | ссылка на информацию, размещенную на открытых и общедоступных информационных ресурсах в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования, в том числе в сети "Интернет" (далее - информация, размещенная в сети "Интернет) |
| независимой оценки качества образования | |
| | ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет" |
| профессионально-общественной аккредитации | |
| | ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет" |
| общественной аккредитации | |
| | ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет" |
| Информация о наличии отчета о самообследовании: | |
| | ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет" |
Достоверность информации, размещенной в сети "Интернет" на официальном сайте организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
| | |
| подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |
| Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя: | |
| Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии): | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии): | |
| Прошу направить выписку о государственной аккредитации образовательной деятельности на адрес электронной почты (да/нет) | |
| Приложение: | |
| | перечень прилагаемых документов |
Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.
| | | | |
| наименование должности руководителя организации | | подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |