Заявка для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных

(Форма по КНД 1110313) (приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом ФНС РФ от 13.03.2023 N ЕД-7-23/163@)
Редакция от 13.03.2023 — Действует с 14.05.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.05.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 13.03.2023 N ЕД-7-23/163@

Приложение N 1
к Порядку получения доступа
налоговых органов к информационным
системам организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. N ЕД-7-23/163@

Форма по КНД 1110313

                                              В                              
                                                  (наименование налогового органа)
                                                Код налогового органа              
                                                Период проведения налогового мониторинга          
                                                Цель заявки <1>                      

ЗАЯВКА N ________
для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных

(наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)
ИНН                                   КПП <2>                                    

на основании главы 14.7 Налогового кодекса Российской Федерации для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных направляет информацию об используемых средствах криптографической защиты информации и о назначении администратора информационной безопасности:

Информация об используемых средствах криптографической защиты информации Вариант аппаратных средств криптографической защиты информации (далее - СКЗИ) <3>  
Наименование оборудования  
Модель  
Кластерное исполнение (да/нет)  
Серийный номер устройства <4>  
Идентификатор комплекса шифрования <5>  
IР-адрес <5>  
Маска сети <5>  
Шлюз по умолчанию <5>  
Информация о назначении администратора информационной безопасности Дата и номер локального нормативного акта организации о назначении администратора информационной безопасности  
Фамилия, имя и отчество <6>  
Должность сотрудника  
Адрес электронной почты  
Телефон  
Адрес для получения криптографических ключей к аппаратным средствам криптографической защиты информации Код субъекта Российской Федерации согласно приложению N 7 к Порядку получения доступа налоговых органов к информационным системам организации  
Примечание  
 
(должность, Ф.И.О. <6> руководителя организации (представителя организации)  
  .
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)  
       
  (дата)   (подпись)  

<1> Указывается цель заявки: "1" - создание новой сети; "2" - подключение к сети; "3" - перевыпуск ключей; "4" - отключение от сети.

<2> Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения.

<3> Указывается вариант аппаратных СКЗИ: "1" - линейка ПАК VIPNet Coordinator HW; "2" - линейка АПКШ Континент IPC; "3" - линейка Дионис.

<4> Указывается серийный номер, размещенный на корпусе СКЗИ, а также в прилагаемых документах на СКЗИ.

<5> Указывается в случае если указан вариант аппаратных СКЗИ "2" - линейка АПКШ Континент IPC.

<6> Отчество указывается при наличии.