Заявка для подключения к информационной системе организации

(Форма по КНД 1111656) (приложение N 4 к Порядку, утв. Приказом ФНС РФ от 13.03.2023 N ЕД-7-23/163@)
Редакция от 13.03.2023 — Действует с 14.05.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.05.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 13.03.2023 N ЕД-7-23/163@

Приложение N 4
к Порядку получения доступа
налоговых органов к информационным
системам организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. N ЕД-7-23/163@

Форма по КНД 1111656

                                              В                              
                                                  (наименование налогового органа)
                                                Код налогового органа              
                                                Период проведения налогового мониторинга          

ЗАЯВКА N ________
для подключения к информационной системе организации

(наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)
ИНН                                   КПП <1>                                    

на основании главы 14.7 Налогового кодекса Российской Федерации направляет информацию для подключения к информационной системе организации:

с     .     .                                                                  
  (день) (месяц) (год)                                                          

1. Параметры подключения:

N п/п Используемые средства криптографической защиты информации (далее - СКЗИ) (серийный номер устройств) <2> IР-адрес <3> Имя сервера, передаваемое в протоколе DNS <4>
1 2 3 4
       

2. Техническая и информационная поддержка:

N п/п Наименование структурного подразделения организации Адрес электронной почты Телефон
1 2 3 4
       
 
(должность, Ф.И.О. <5> руководителя организации (представителя организации)  
  .
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)  
       
  (дата)   (подпись)  

<1> Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Налогового кодекса Российской Федерации к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.

<2> Указывается информация о наименовании оборудования, модель СКЗИ, серийный номер, размещенный на корпусе СКЗИ, указанные в Заявке для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных (далее - Заявка N 1).

<3> Указывается IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза при положительном рассмотрении Заявки N 1.

<4> Указывается DNS имя, указывающее на IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза.

<5> Отчество указывается при наличии.