| Форма N МТ-19 |
| предприятие, организация | Утверждена приказом |
| | | | Министерства здравоохранения СССР |
| | | | от 30.09.87 N 1085 |
| | | | | |
| | АКТ N | | | |
| | о выполнении ремонта (монтажа) | |
| | "___" _______________ 19 __ г. | |
| | | | | |
| | | | | |
| Настоящий акт составлен представителем | |
| |
| (наименование ремонтного предприятия) |
| тов. | |
| | (должность, фамилия, имя, отчество) |
| с участием представителя заказчика | |
| | | (наименование учреждения - владельца) |
| тов. | |
| | (должность, фамилия, имя, отчество) |
| о том, что ремонтным предприятием произведен ремонт (монтаж) |
| |
| (наименование, шифры и заводские номера изделий медицинской |
| техники) |
| |
| |
| (перечень произведенных работ) |
| и заменены следующие узлы и детали | |
| |
| |
| Указанный аппарат, прибор, инструмент испытан, проверен полностью |
| укомплектован. |
| | | | | |
| | Гарантия | | месяц. | |
| | Особые отметки и замечания | |
| | Стоимость ремонта (монтажа) | |
| | Представитель ремонтного предприятия | |
| | Представитель учреждения - владельца | |
| | медицинской техники | | | |