Приложение N 1
к единому стандарту предоставления
государственной и (или) муниципальной
услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных
и муниципальных образовательных
организациях, находящихся
на территории соответствующего
субъекта Российской Федерации"
(форма)
| Руководителю |
| | |
| | |
| | (наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления или подведомственной организации (далее - уполномоченный орган), которыми предоставляется услуга "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных или муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации" (далее - государственная (муниципальная) услуга) в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации и (или) нормативными правовыми актами органов местного самоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ РОДИТЕЛЬСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ПРИСМОТР И УХОД ЗА ДЕТЬМИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ
| " |
| (указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование) | |
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
|
| |
| (наименование образовательной организации) |
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии): | |
| Дата рождения: | |
| | (день, месяц, год) |
| Пол: | |
| | (мужской, женский) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | |
| Гражданство: | |
| Данные документа, удостоверяющего личность: |
| Наименование документа, серия, номер: | |
| Дата выдачи: | |
| Кем выдан, код подразделения: | |
Номер телефона
(при наличии): | |
Адрес электронной почты
(при наличии): | |
| Адрес фактического проживания: | |
| Статус заявителя: | |
| | (родитель (усыновитель), опекун) |
| Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: |
Фамилия, имя, отчество
(при наличии): | |
| Дата рождения: | |
| | (день, месяц, год) |
| Пол: | |
| | (мужской, женский) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | |
| Гражданство: | |
| Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: |
| Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: | |
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
| |
| (фамилия, имя. отчество (при наличии); дата рождения: пол; страховой номер |
| |
| индивидуального лицевого счета; гражданство: данные документа, удостоверяющего личность) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): |
| |
| (наименование образовательной организации) |
| |
| (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа не зависимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия) |
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. N 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"
| Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): |
| через организацию почтовой связи: | |
| | (адрес, почтовый индекс) |
| на расчетный счет: | |
| | |
| | |
| | |
| | (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП) |
| Способ получения результата рассмотрения заявления: |
| |
| |
| К заявлению прилагаются: |
| |
| |
| |
| (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган) |
| Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую. |
| | |
| (подпись заявителя) | | (расшифровка подписи) |
| Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г. |