Приложение N 1
к приказу МВД России
от 01.06.2023 N 351
ФОРМА
| Регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (ГУВМ МВД России или наименование подразделения по вопросам миграции |
| (заполняется должностным лицом ГУВМ МВД России или подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России) | |
| | | | | | | | | | | |
| | территориального органа МВД России) |
| | | | | | | | | | | | от | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | | | | | | | | проживающего (ей) по адресу: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | | | | | | | | паспорт гражданина Российской Федерации: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (серия, номер, кем и когда выдан) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕЖЕЛАНИИ СОСТОЯТЬ В ГРАЖДАНСТВЕ УКРАИНЫ
| Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | своем |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | моего ребенка |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | моего усыновленного ребенка |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ребенка, над которым установлена моя опека |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ребенка, оставшегося без попечения родителей, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| |
Сведения о ребенке (при необходимости):
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения; |
| |
| номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении; |
| |
| номер свидетельства об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи; |
| |
| номер, дата и место выдачи документа органа опеки и попечительства о назначении |
| |
| заявителя опекуном или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного |
| |
| представителя (ненужное зачеркнуть) |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| "__" __________ 20__ г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; согласно сведениям, имеющимся в учетах государственной информационной системы миграционного учета <1>, обстоятельств, препятствующих приему заявления, не установлено; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.
| | | | | |
| (должность, специальное звание (классный чин) должностного лица, принявшего заявление) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| "__" __________ 20__ г. |
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2007 г. N 94 "О государственной информационной системе миграционного учета".