Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений

(приложение N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утв. Приказом ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 4)
Редакция от 12.01.2023 — Действует с 14.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.02.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 4

Приложение N 2
к форме заявления о внесении
изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПО МЕСТУ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАЩИЩАЕМЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ У
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Защищаемое помещение

N п/п Адрес защищаемого помещения Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1 2 3 4
     

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

N п/п Наименование Назначение Тип, изготовитель Заводской N (N копии) Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
1 2 3 4 5 6 7 8
             
             
   
(подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)