Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений

(приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии юридическому лицу, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 3)
Редакция от 12.01.2023 — Действует с 14.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.02.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 3

Приложение N 2
к форме заявления о предоставлении
лицензии юридическому лицу,
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПО МЕСТУ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАЩИЩАЕМЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ У

(наименование соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение

N п/п Адрес защищаемого помещения Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1 2 3 4
     

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

N п/п Наименование Назначение Тип, изготовитель Заводской N (N копии) Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензий правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата
1 2 3 4 5 6 7 8
             
       
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)   (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)