Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ФОНДА ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
 | - заявление подается застрахованным лицом лично |
| | |
| - заявление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | |
| | женский | | |
| | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| (страховой номер индивидуального лицевого счета) |
| Контактная информация для связи: | |
| |
| (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица) |
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: | |
| | (наименование, номер документа, |
| | |
| когда и кем выдан) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
| |
| (наименование, номер и серия документа, |
| |
| когда и кем выдан, |
| |
| срок действия документа) |
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
| |
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
| | | |
| (дата заключения договора) | | (номер договора) |
| | | | | | | | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/представителя) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |