Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 5 июня 2023 г. N 974
Форма
| Руководителю | |
| | |
| | (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЯ О ВОЗВРАТЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ КАПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПЛАТЕЖЕЙ И (ИЛИ) ОБ ИХ ЗАЧЕТЕ В СЧЕТ ПРЕДСТОЯЩИХ ПЛАТЕЖЕЙ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ
| Страхователь | |
| |
| (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
| регистрационный номер | | , |
| ИНН | | , |
| КПП | | , |
| адрес в пределах места нахождения организации/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | , |
| | | , |
в соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" в связи с прекращением производства по делу о банкротстве по следующему основанию (нужное отметить знаком "V"):
заключение мирового соглашения;
отказ всех кредиторов, участвующих в деле о банкротстве, от заявленных требований или требования о признании должника банкротом;
удовлетворение всех требований кредиторов, включенных в реестр требований кредиторов, в ходе любой процедуры, применяемой в деле о банкротстве
просит произвести (нужное отметить знаком "V"):
- возврат сумм перечисленных капитализированных платежей в сумме:
______________________ руб. ______________________ коп.
путем перечисления денежных средств на счет страхователя N ________________________________ в банке (иной кредитной организации)
| |
| (полное наименование банка (иной кредитной организации) |
ИНН ______________ КПП ______________ корр/счет ___________________
БИК _________________ ОКТМО _________________
N лицевого счета _____________________ КБК _________________________
| |
| (наименование финансового органа) |
- зачет сумм перечисленных капитализированных платежей в счет уплаты страховых взносов в сумме: ______________________ руб. ______________________ коп.
| Уточнение наименования платежа | |
| наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | |
| ИНН администратора доходов бюджета | |
| КПП администратора доходов бюджета | |
| реквизиты казначейского счета по месту регистрации страхователя | |
| ИНН органа Федерального казначейства | |
| КПП органа Федерального казначейства | |
| наименование банка (иной кредитной организации) | |
| расчетный счет | |
| код бюджетной классификации | |
| код ОКТМО | |
| руководитель организации | | | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (контактный телефон) |
Главный бухгалтер
(иное должностное лицо) | | | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (контактный телефон) |
| законный или уполномоченный представитель страхователя | | | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (контактный телефон) |
наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя страхователя
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя страхователя
| |
| приложение: | копия вступившего в законную силу судебного акта от "__" _______ 20__ г. N _____ о прекращении производства по делу о банкротстве |
| от | | |
| | (дата) | |
| | Место печати страхователя (при наличии) | |