Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 5 июня 2023 г. N 980
Форма
| В |
| (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТСРОЧКИ (РАССРОЧКИ) ПО УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ
| , |
| (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес в пределах места нахождения организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)) | |
| | , |
| регистрационный номер в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации | |
| | |
| Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате | |
| | (указать вид платежа - страховые взносы |
| |
| на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы) |
| на период с | _____________________ по ______________________ | |
| | (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)) | |
по основанию, предусмотренному подпунктом _____ пункта 4 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ.
| Вид платежа | Сумма задолженности (руб.) |
| страховые взносы | |
| пени | |
| штрафы | |
| Всего: | |
| | |
| (подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица)) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (дата) |
место печати (при наличии)
| ___ ___________ 20__ г. | | | ( | | ) |
| (дата получения заявления территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | | (подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |