Приложение
к Порядку предоставления
застрахованному лицу сведений
о суммах средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого
счета или на пенсионном счете
накопительной пенсии, и правах
на выплаты за счет средств
пенсионных накоплений
(рекомендуемый образец)
| В | | |
| | (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | |
ОБРАЩЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О СУММАХ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ И ПРАВАХ НА ВЫПЛАТЫ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ
| Я, | | | |
| | | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Пол: | мужской | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | женский | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (нужное отметить знаком X) | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (страховой номер индивидуального лицевого счета) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
документ, удостоверяющий личность:
| |
| |
| |
| | ; |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |
| сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): |
| |
| |
| | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: |
| |
| |
| | ; |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |
| документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица: |
| |
| |
| | , |
| (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица) | |
прошу предоставить сведения о суммах средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии, и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (дата заполнения заявления) | | | | | | | | | (подпись застрахованного лица/представителя застрахованного лица) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |