Приложение N 16
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации изобретений
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ (ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗОБРЕТЕНИЙ)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (заполняется Роспатентом) | ВХОДЯЩИЙ N (заполняется Роспатентом) | |||||||||||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | ||||||||||||||||||
ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений) | ||||||||||||||||||
Плательщик (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения с указанием названия страны и ее кода) | ||||||||||||||||||
СНИЛС (при наличии) _____________________ | ИНН (при наличии) _________________ | |||||||||||||||||
Дата рождения __________________ | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность плательщика: серия ____________ N ____________ Кем выдан: ____________________________________________ Дата выдачи ___________ | ||||||||||||||||||
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___________ руб. по платежному документу от _________________ N _____________ на сумму ______ руб. | ||||||||||||||||||
по заявке N _______ _____ | по патенту N _____________________ | |||||||||||||||||
по свидетельству N ______ | ||||||||||||||||||
по заявлению о переходе/предоставлении права N _______________ | ||||||||||||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара, географическое указание или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | ||||||||||||||||||
Наименование юридически значимого действия, за которое была уплачена патентная пошлина | ||||||||||||||||||
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________ | ||||||||||||||||||
Банк получателя | ||||||||||||||||||
(полное наименование) | ||||||||||||||||||
Адрес банка | ||||||||||||||||||
Корреспондентский счет | ||||||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||
Расчетный счет | ||||||||||||||||||
Получатель | ||||||||||||||||||
Приложение: | Количество экземпляров | Количество листов в 1 экземпляре | ||||||||||||||||
платежный документ от N __________________ | ||||||||||||||||||
(предоставляется по инициативе плательщика) | ||||||||||||||||||
другой документ | ||||||||||||||||||
(указать наименование документа) | ||||||||||||||||||
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | ||||||||||||||||||
Мне известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | ||||||||||||||||||
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | ||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||
Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии). |
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2013, N 14, ст. 1651.