Заявление о приостановлении, прекращении, возобновлении (восстановлении) выплаты пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих

(приложение N 4 к правилам выплаты пенсии, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436Н)
Редакция от 03.08.2022 — Действует с 01.09.2023

Приложение N 4
к Правилам выплаты пенсии
за выслугу лет федеральных
государственных гражданских
служащих, осуществления контроля
за ее выплатой, проведения проверок
документов, необходимых для выплаты
пенсии, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 03.08.2022 N 445н)

Рекомендуемый образец

Председателю Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
     
  (фамилия и инициалы)
от    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)
  Адрес регистрации, фактического проживания:
     
     
  телефон  
  СНИЛС:  
    (страховой номер индивидуального лицевого счета)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ, ПРЕКРАЩЕНИИ, ВОЗОБНОВЛЕНИИ (ВОССТАНОВЛЕНИИ) ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ

В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу приостановить, прекратить, возобновить (восстановить) (нужное подчеркнуть) мне выплату пенсии за выслугу лет федеральных
государственных гражданских служащих в связи с  
  (указать основание приостановления, прекращения, возобновления (восстановления) выплаты пенсии за выслугу лет)

К заявлению прилагаются:

"___" ______________ ____ г.    
  (подпись заявителя)  

Заявление

зарегистрировано __________________ ____ г.

Уполномоченное должностное лицо      
  (подпись)   (инициалы, фамилия)
  Место для печати