Справка о доходах и суммах налога физического лица

(Форма по КНД 1175018) (приложение N 4 к письму ФНС РФ от 04.12.2023 N БС-4-11/15166@)
Редакция от 04.12.2023 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма применяется с отчета за I квартал 2024 года

Приложение N 4
к письму ФНС России
от 04.12.2023 N БС-4-11/15166@
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за
 
год от
 
.
 
.
 
1. Сведения о налоговом агенте
Код по ОКТМО
 
Телефон
 
ИНН
 
КПП
 
Налоговый агент
 
Форма реорганизации (ликвидация) (код)
 
ИНН/КПП реорганизованной организации
 
/
 
2. Сведения о физическом лице - получателе дохода
ИНН
 
Фамилия
 
Имя
 
Отчество*
 
Статус налогоплательщика
 
Дата рождения
 
.
 
.
 
Гражданство (код страны)
 
Код документа, удостоверяющего личность:
 
Серия и номер документа
 
3. Доходы, облагаемые по ставке
 
%
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
5. Общая сумма дохода и сумма налога
Общая сумма дохода
 
Налоговая база
 
Сумма налога исчисленная
 
Сумма фиксированных авансовых платежей
 
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету
 
Сумма налога, исчисленная и уплаченная в иностранном государстве
 
Сумма налога удержанная
 
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
 
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
 
Сумма неудержанного налога
 
 
 
налоговый агент (Ф.И.О.) (подпись)
 
* Отчество указывается при наличии.