Справка об уплате страховых взносов для представления в налоговый орган

(Форма по КНД 1151159) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 12.10.2023 N БВ-7-11/736@)
Редакция от 12.10.2023 — Действует с 01.01.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 12.10.2023 N БВ-7-11/736@, но не ранее 01.01.2024 (пункт 2 Приказа ФНС РФ от 12.10.2023 N БВ-7-11/736@)

  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 12.10.2023 N БВ-7-11/736@
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1151159
Справка
об уплате страховых взносов для представления в налоговый орган
Номер справки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корректировки
 
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
Данные страховой организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации)
Данные физического лица (его супруга/супруги), уплатившего страховые взносы (далее - налогоплательщик):
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Налогоплательщик и застрахованное физическое лицо (лицо, в пользу которого заключен договор добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни) являются одним лицом
 
 0 - нет
1 - да
Сведения о расходах на уплату страховых взносов:
Тип договора
 
Дата договора
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Номер договора
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма расходов на уплату страховых взносов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящей справке, подтверждаю:
 
Зона QR-кода
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество)
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
Справка составлена на
 
 
 
страницах
 
 
1 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
2 ИНН указывается при наличии.
   
  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
2
 
Данные застрахованного физического лица (лица, в пользу которого заключен договор добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни1):
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
1 Данные заполняются, если налогоплательщик и застрахованное физическое лицо (лицо в пользу которого заключен договор добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни) не являются одним лицом.
2 ИНН указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)