Приложение N 1
к Порядку (п. 4)
Рекомендуемый образец
| | Федеральная служба безопасности Российской Федерации | |
| | от | | | , |
| | | (фамилия, имя и отчество (при наличии)) | |
| | | проживающего(ей) по адресу: | | |
| | | | | , |
| | | документ, удостоверяющий личность | |
| | | (паспорт), серия ___________ N ________________, выданный | |
| | | | | |
| | | | | , |
| | | (кем и когда выдан) | |
| | | телефон | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) | |
| | | |
| (указывается родственное отношение погибшего(ей) | |
| | | , |
| (умершего(ей)) к заявителю, фамилия, имя и отчество (при наличии) погибшего(ей) (умершего(ей))) | |
| также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся(иеся) несовершеннолетнему(ним) | |
| | | |
| (указывается родственное отношение | |
| | | . |
| к погибшему(ей) (умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) | |
| Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N | | |
| | (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты | |
| | | . |
| отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения) | |
К заявлению прилагаю следующие документы:
| ___ ________________ 20__ г. | |
| | (подпись) |
| Подпись заявителя | | заверяю. |
| | (фамилия, имя и отчество (при наличии)) | |
| Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности | | | |
| М.П. | (подпись) | | (инициалы и фамилия) |