Приложение N 4
к Порядку (п. 4)
Рекомендуемый образец
| | Федеральная служба безопасности Российской Федерации | |
| от | | | , |
| | (фамилия, имя и отчество (при наличии)) | |
| | проживающего(ей) по адресу: | | |
| | | | , |
| | документ, удостоверяющий личность | |
| | (паспорт), серия ___________ N ________________, выданный | |
| | | | |
| | | | , |
| | (кем и когда выдан) | |
| | телефон | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов) в связи с признанием не годным(ой) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N | | |
| (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты | |
| | . |
отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения) | |
К заявлению прилагаю следующие документы:
___ ________________ 20__ г. | |
| (подпись) |
Подпись заявителя | | заверяю. |
| (фамилия, имя и отчество (при наличии)) | |
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности | | | |
| (подпись) | | (инициалы и фамилия) |
М.П. | | | |