Заявление

(приложение N 4 к Порядку, утв. Приказом ФСБ РФ от 17.11.2023 N 512)
Редакция от 17.11.2023 — Действует с 25.12.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 25.12.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСБ РФ от 17.11.2023 N 512

Приложение N 4
к Порядку (п. 4)

Рекомендуемый образец

  Федеральная служба безопасности Российской Федерации  
  от     ,
    (фамилия, имя и отчество (при наличии))  
    проживающего(ей) по адресу:    
        ,
    документ, удостоверяющий личность  
    (паспорт), серия ___________ N ________________, выданный  
         
        ,
    (кем и когда выдан)  
    телефон    

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов) в связи с признанием не годным(ой) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы.

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N    
  (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты  
    .
отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)  

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.  
2.  
___ ________________ 20__ г.  
  (подпись)
Подпись заявителя   заверяю.
  (фамилия, имя и отчество (при наличии))  
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности      
  (подпись)   (инициалы и фамилия)
М.П.