Приложение N 1
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793)
от 26.04.2019 N 504, от 15.11.2019 N 1458,
от 04.09.2020 N 1356, от 22.11.2022 N 2110, от 04.04.2024 N 426)
(форма) Заполняется на русском языке, кроме оговоренного В _____________________________________ (орган, осуществляющий пенсионное _______________________________________ обеспечение на территории Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о выезде за пределы территории Российской Федерации
1. Я, _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________________________________________________, гражданская принадлежность: _________________________________________________________________, (указывается гражданство) проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы Российской Федерации): адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________ _________________________________________________________________, проживающий за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории иностранного государства: ___ __________________________________________________________________ (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) номер телефона ___________________________________________________ адрес электронной почты __________________________________________
Пол: [] муж. [] жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) Являюсь получателем ______________________________________________ (указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________ _________________________________________________________________, адрес места нахождения организации ______________________________, номер телефона ___________________________________________________
и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", доставлять мне пенсию на территории Российской Федерации (сделать отметку в соответствующем квадрате)
4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и справки, предусмотренной пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или заявление в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде, направленное с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в соответствии с порядком, предусмотренным абзацем третьим пункта 10 указанного Положения, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации.
Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Я согласен не согласен (нужное подчеркнуть) получать на основании моих письменных обращений, в том числе в электронной форме, в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу электронной почты: _________________, а также по телефону: __________________________ Дата ________________________ Подпись ___________________