Приложение N 1
к Правилам подготовки и выдачи
специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
В | |||||||||
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения) | |||||||||
. | |||||||||
Заказчик (заказчики): | |||||||||
(полное и сокращенное наименования юридического лица, в том числе иностранного, | |||||||||
организационно-правовая форма; для физического лица и индивидуального предпринимателя - | |||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
в лице | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика) | |||||||||
действующего на основании | |||||||||
(указать реквизиты доверенности | |||||||||
, | |||||||||
или иного документа, подтверждающего полномочия) | |||||||||
просит (просят) подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении | . | ||||||||
(наименование природного лечебного ресурса) | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) | |||||||||
(для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного | |||||||||
. | |||||||||
регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) | |||||||||
. | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) | |||||||||
(для иностранных юридических лиц указывается аналог | |||||||||
идентификационного номера налогоплательщика в соответствии | |||||||||
. | |||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
Телефон заказчика (заказчиков) | ( | ) | . | ||||||
Электронная почта заказчика (заказчиков) | . | ||||||||
Почтовый адрес заказчика (заказчиков) | |||||||||
. | |||||||||
Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) | |||||||||
. | |||||||||
Адрес добычи (нахождения) природного лечебного ресурса, в том числе наименование месторождения, границы участка месторождения | |||||||||
. | |||||||||
Реквизиты лицензии на пользование недрами (за исключением лечебного климата) | |||||||||
(в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории | |||||||||
Российской Федерации - аналог лицензии на пользование недрами в соответствии | |||||||||
. | |||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
Реквизиты протокола Федерального агентства по недропользованию или его территориального органа, экспертного органа, уполномоченного исполнительным органом соответствующего субъекта Российской Федерации, указанного в пункте 34 Правил проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, определения размера и порядка взимания платы за ее проведение, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 2023 г. N 335 "О государственной экспертизе запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, об определении размера и порядка взимания платы за ее проведение", об утверждении заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр (за исключением лечебного климата и при наличии протокола) | |||||||||
(в случае добычи природного | |||||||||
лечебного ресурса за пределами территории Российской Федерации - аналог протокола в соответствии | |||||||||
. | |||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
Медицинские показания из перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов, утверждаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, в отношении которых при подготовке специального медицинского заключения проводятся научные исследования природного лечебного ресурса, в том числе с учетом результатов соответствующей многолетней практики, по заболеваниям с указанием кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: ________________________________________ | |||||||||
. |