Заявление о подготовке и выдаче специального медицинского заключения

(приложение N 1 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 27.05.2024 N 681)
Редакция от 27.05.2024 — Действует с 01.09.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.09.2024 и действует до 01.09.2030 (пункт 6 Постановления Правительства РФ от 27.05.2024 N 681)

Приложение N 1
к Правилам подготовки и выдачи
специальных медицинских заключений

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В  
  (наименование федерального государственного бюджетного учреждения)  
  .
Заказчик (заказчики):  
 
(полное и сокращенное наименования юридического лица, в том числе иностранного,
 
организационно-правовая форма; для физического лица и индивидуального предпринимателя -
 
фамилия, имя, отчество (при наличии)
в лице   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика)  
действующего на основании  
  (указать реквизиты доверенности  
  ,
или иного документа, подтверждающего полномочия)  
просит (просят) подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении   .
              (наименование природного лечебного ресурса)  
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных)  
(для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного
  .
регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства)  
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей)  
  .
Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков)  
            (для иностранных юридических лиц указывается аналог  
идентификационного номера налогоплательщика в соответствии
  .
с законодательством соответствующего иностранного государства)  
 
Телефон заказчика (заказчиков) (   )   .
Электронная почта заказчика (заказчиков)   .
Почтовый адрес заказчика (заказчиков)  
  .
Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания)
  .
Адрес добычи (нахождения) природного лечебного ресурса, в том числе наименование месторождения, границы участка месторождения
  .
Реквизиты лицензии на пользование недрами (за исключением лечебного климата)
(в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории
 
Российской Федерации - аналог лицензии на пользование недрами в соответствии
  .
с законодательством соответствующего иностранного государства)  
Реквизиты протокола Федерального агентства по недропользованию или его территориального органа, экспертного органа, уполномоченного исполнительным органом соответствующего субъекта Российской Федерации, указанного в пункте 34 Правил проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, определения размера и порядка взимания платы за ее проведение, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 2023 г. N 335 "О государственной экспертизе запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, об определении размера и порядка взимания платы за ее проведение", об утверждении заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр (за исключением лечебного климата и при наличии протокола)
(в случае добычи природного
лечебного ресурса за пределами территории Российской Федерации - аналог протокола в соответствии  
  .
с законодательством соответствующего иностранного государства)  
Медицинские показания из перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов, утверждаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, в отношении которых при подготовке специального медицинского заключения проводятся научные исследования природного лечебного ресурса, в том числе с учетом результатов соответствующей многолетней практики, по заболеваниям с указанием кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: ________________________________________
  .
К настоящему заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________ на ____ л.
2) _______________________________________________________ на ____ л.
  .
Заказчик (заказчики):
руководитель организации (уполномоченное лицо)
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)   (наименование организации)
   
  (   )
    (расшифровка подписи)
МП (при наличии)    
"__" _________________ 20__ г.