Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 4 к приказу Росреестра от 25.03.2024 N П/0076/24)
Редакция от 25.03.2024 — Действует с 26.08.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 26.08.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 25.03.2024 N П/0076/24

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24

Форма

 
  (указывается полное наименование
   
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Прошу внести изменения в лицензию    
  (указываются номер лицензии и ее дата)  
в связи с    
  (указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")  
     
(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)  
    .
(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается)  
Сведения об индивидуальном предпринимателе:  
фамилия:   ;
имя:   ;
отчество (при наличии):   ;
паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):  
    ;
идентификационный номер налогоплательщика:   ;
данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:  
    ;
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя:  
  ;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:  
    ;
контактный телефон:   ;
адрес электронной почты (при наличии):   .
Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):  
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:   ;
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника:  
   
уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации): ;
  ;
регистрационный номер документа об образовании:  
  ;
дата выдачи документа об образовании: ___.___________._____ г.;  
специальность:   ;
наименование образовательной организации:   ;
направление подготовки (специальности):   .
Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств):  
наименование средства измерений:   ;
заводской (серийный) номер средства измерений:   ;
вид документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания:  
  ;
номер документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания:  
     
дата документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: ___.___________._____ г.  
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, и их результатам:  
  .  
(да/нет)    
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности:  
  .  
(да/нет)    
Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых местах) осуществления геодезических и картографических работ, не предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, в отношении которого (которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости):  
  .  
(да/нет)    
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости):  
  .  
(указывается адрес электронной почты)    
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости):  
  .  
(да/нет)    
   
(подпись)   (инициалы и фамилия)