Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Прошу внести изменения в лицензию | ||
(указываются номер лицензии и ее дата) | ||
в связи с | ||
(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | ||
(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять) | ||
. | ||
(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается) | ||
Сведения об индивидуальном предпринимателе: | ||
фамилия: | ; | |
имя: | ; | |
отчество (при наличии): | ; | |
паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства): | ||
; | ||
идентификационный номер налогоплательщика: | ; | |
данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе: | ||
; | ||
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: | ||
; | ||
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: | ||
; | ||
контактный телефон: | ; | |
адрес электронной почты (при наличии): | . | |
Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников): | ||
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: | ; | |
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника: | ||
уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации): | ; | |
; | ||
регистрационный номер документа об образовании: | ||
; | ||
дата выдачи документа об образовании: ___.___________._____ г.; | ||
специальность: | ; | |
наименование образовательной организации: | ; | |
направление подготовки (специальности): | . | |
Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств): | ||
наименование средства измерений: | ; | |
заводской (серийный) номер средства измерений: | ; | |
вид документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: | ||
; | ||
номер документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: | ||
дата документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: ___.___________._____ г. | ||
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, и их результатам: | ||
. | ||
(да/нет) | ||
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности: | ||
. | ||
(да/нет) | ||
Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых местах) осуществления геодезических и картографических работ, не предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, в отношении которого (которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости): | ||
. | ||
(да/нет) | ||
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости): | ||
. | ||
(указывается адрес электронной почты) | ||
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости): | ||
. | ||
(да/нет) |