Заявление на получение единовременной выплаты

(приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом Министра обороны РФ от 14.08.2024 N 470)
Редакция от 14.08.2024 — Действует с 10.09.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 10.09.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Министра обороны РФ от 14.08.2024 N 470

Приложение N 1
к Порядку и условиям назначения
и осуществления единовременных
выплат, установленных Указом
Президента Российской Федерации
от 11 марта 2024 г. N 181
"О дополнительных социальных
гарантиях отдельным категориям
лиц", в Вооруженных Силах
Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                                                Командиру (руководителю)  
                                                                               
                                                  (наименование центрального органа военного управления, воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации)  
                                                  от                           ,
                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  
                                                  проживающего по адресу:                  
                                                                               
                                                  Документ, удостоверяющий личность:        
                                                  Серия           N              
                                                  Выдан                          
                                                  Контактный номер телефона                  

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременной выплаты

Прошу осуществить единовременную выплату в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при непосредственном участии в обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции (при непосредственном участии в обеспечении выполнения специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики):

(диагноз, дата получения увечья (ранения, травмы, контузии)

Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:

номер лицевого счета                                                                      
наименование банка                                                                      
корреспондентский счет банка                                                                    
БИК                         ИНН                   КПП                          
                                                                               
К заявлению прилагаю следующие документы:                                          
1.                                                                              
2.                                                                              
3.                                                                              
"___" _____________ 20__ г.  
  (подпись, фамилия, инициалы)