Форма 1

"Заявление о получении квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица" (приложение 2 к Порядку, утв. приказом ЦБ РФ от 05.09.2024 N ОД-1432)
Редакция от 05.09.2024 — Действует с 06.09.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 06.09.2024) с даты введения в действие Порядка, утв. Приказом ЦБ РФ от 05.09.2024 N ОД-1432 (пункт 1 Приказа ЦБ РФ от 05.09.2024 N ОД-1432)

Приложение 2
к Порядку реализации функций
и исполнения обязанностей
удостоверяющего центра
Центрального банка
Российской Федерации

Форма 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ КВАЛИФИЦИРОВАННОГО СЕРТИФИКАТА КЛЮЧА ПРОВЕРКИ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Настоящим согласно пункту 1 части 2 статьи 17.2 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу создать и выдать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее - КСКПЭП) в соответствии со следующими данными:

1. Сведения о Заявителе
ОГРН ЮЛ (ЕГРЮЛ)                            
Статус
юридического лица		    
    (кредитная организация, субъект национальной платежной системы, некредитная финансовая организация, осуществляющая указанные в части первой статьи 76.1 Федерального закона от 10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" виды деятельности, саморегулируемая организация в сфере финансового рынка, саморегулируемая организация в сфере оказания профессиональных услуг на финансовом рынке)
Полное наименование
юридического лица		    
    (заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами)
Сокращенное наименование
юридического лица		    
    (заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами)
Адрес юридического лица    
    (заполняется полный адрес в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ)
ИНН юридического лица                        
                         
Контактная информация юридического лица   +   (       )       -     -    
    (номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи)
Адрес электронной почты    
   
(сведения о Заявителе, включаемые в КСКПЭП, могут быть скорректированы на основании сведений из государственных информационных ресурсов).
2. Сведения о лице, выступающем от имени Заявителя
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		    
   
   
    (заполняется без сокращений в соответствии с данными основного документа, удостоверяющего личность)
Дата рождения       Пол            
    (дата
ДД.ММ.ГГГГ)		       (муж.)     (жен.)  
Основной документ,
удостоверяющий личность		                
    (вид документа)   (серия)   (номер)   (дата выдачи ДД.ММ.ГГГГ)
   
 
  (кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Для граждан Российской Федерации заполнение всех полей с данными основного документа, удостоверяющего личность, обязательно, для иностранных граждан - обязательны к заполнению поля "вид документа" и "номер".
СНИЛС                           ИНН                           ,
действующий на основании   .
  (Устава, приказа о назначении на должность и т.п.)  

3. Сведения о необходимости включения адреса электронной почты в состав КСКПЭП

Включить адрес электронной почты, указанный в заявлении, в состав КСКПЭП   ДА     НЕТ  

4. Сведения о необходимости включения в КСКПЭП объектных идентификаторов (OID) согласно приложенному перечню

Включить объектные идентификаторы (OID) в КСКПЭП   ДА     НЕТ  

5. Сведения о предоставлении необходимости создания ключа электронной подписи (далее - ключ ЭП) на средствах УЦ БР

Требуется формирование ключа ЭП на средствах УЦ БР   ДА     НЕТ  

6. Сведения о необходимости регистрации владельца КСКПЭП в единой системе идентификации и аутентификации (только для КСКПЭП с указанием физического лица - владельца КСКПЭП)

Требуется регистрация владельца КСКПЭП в единой системе идентификации и аутентификации   ДА     НЕТ  
   
При наличии у владельца КСКПЭП подтвержденной учетной записи в единой системе идентификации и аутентификации новая учетная запись не будет создана.

7. Сведения о типе выдаваемого КСКПЭП

Тип КСКПЭП       с указанием данных физического лица - владельца КСКПЭП       предназначенный для автоматического создания и (или) автоматической проверки электронных подписей в информационной системе
             
   

8. Сведения об используемом средстве электронной подписи

Наименование средства электронной подписи    
   
Дата и номер сертификата ФСБ России на средство электронной подписи    

9. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи

Класс средства ЭП
(единственный выбор)		       КС1       КС2       КС3

Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе "Удостоверяющий центр" (http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.

Лицо, выступающее от имени Заявителя /   /  
    (подпись)   (И.О. Фамилия)
"__" __________ 202_ г.        
       
Заполняется УЦ БР
         
Дата приема заявления: "__" ________________ 202_ г.        
Номер заявки: ________________________        
         
КН предоставлен/не предоставлен (ненужное зачеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, идентичны сведениям в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.
         
  /   /  
(оператор УЦ БР)   (подпись)   (И.О. Фамилия)
        "__" ______________ 202_ г.
        (дата)
         
    "__" ______________ 202_ г.
(серийный номер КСКПЭП, созданного на основании настоящего заявления)   (дата)